Yazdırmak için tıklayınız.

ABONE İSTEK FORMU
Adı :
Soyadı :
e-Mail :
Meslek :
Branş :
Adres (İş) :
Şehir :
Adres (Ev) :
Şehir :
Tel (Mua.) :
Tel (İş) :
Cep Tel :
Teslimat Adresi :	Ev Adresi    İş Adresi
Not:	Abone olmak isteyen okuyucularımızın bu formu doldurarak aşağıdaki iletişim adresimize fakslamaları veya posta ile göndermeleri yeterlidir.
Abone olmak istediğiniz dergileri işaretleyiniz: Not: Her iki dergimize de abone olan okurlarımıza indirim uygulanacak olup, toplam fiyat 120.00 TL olarak belirlenmiştir.
Retina-Vitreus:	Doktor   75 TL     Kurum   150 TL
Glokom-Katarakt:	Doktor   75 TL     Kurum   150 TL
Ödeme Şekli :	Banka Havalesi    Kredi Kartı
Banka Hesap Numaraları:	Gazi Göz Vakfı İktisadi İşletmesi Yapı Kredi Kızılay Şb. No: 67691178 Kızılay / ANKARA Gazi Göz Vakfı İktisadi İşletmesi İş Bankası Yenişehir Şb. (Şube Kodu 4218) Kızılay/Ankara
Kredi Kartı Bilgileri :	Kredi Kartı No:      Visa    Master
Son Kullanma Tarihi:	1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 (GG/AA/YYYY)
Ödeme Tarihi:	1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 2009 (GG/AA/YYYY)

İletişim: Glokom-Katarakt Dergisi
Tuna Cad. No: 26/15
Yenişehir / ANKARA
Tel : (0312) 431 84 80 (Pbx)
Faks : (0312) 431 09 46