2M.D. Professor, Dünya Eye Hospital, Department of Cataract and Refractive Surgery, İstanbul/TURKEY ÖZ
Femtosaniye lazerler cerrahlara hedeflenen bölgede çok güvenilir kesi yaparken çevre dokulara zarar vermemeleri avantajını sağlar. Femtolazerler katarakt cerrahisinde güvenliğin ve etkinliğin arttırılması için dizayn edildi. Kristalin lensde femtolaserler istenilen çapta ve pozisyonda kapsüloreksis ve parçalama yapabilir. Bu makalede, femtolazerlerin avantajları ve erken sonuçları değerlendirildi.
GİRİŞ
Katarakt cerrahisi dünyada en sık uygulanan göz içi cerrahilerdendir. Geçmişte geniş insizyon ile uygulanırken artık günümüzde mikroinsizyon ile uygulanabilmektedir. Katarakt ameliyatı sonrasında hasta beklentisi artık giderek değişmekte, sadece kataraktın alınması değil, ideal emetropik refraktif sonuca ulaşmak hedeflenmektedir.[1] Katarakt cerrahisinde lazer kullanımı 1970'li yıllarda başlamıştır. 1975 yılında Krasnov[2] Q ruby laser (694 nm) kullanarak ön kapsülde mikroperforasyonlar oluşturdu. Bu ilk uygulama sonrasında 1980'li yıllarda araştırmacılar ultraviyole dalga boyunda (193-351 nm) lazerleri kataraktın alınması açısından değerlendirdiler.[3] Aron ve ark.,[4] lazer ile kapsülotomi oluşturulan hastalarda arka kapsül opasifikasyonu insidansında azalma olduğunu gösterdiler. Daha sonraki dönemlerde lazerler fakoemülsifikasyon ve fotolizis ile uygulanmaya başladılar. İlk çalışmalar 1987'de Peyman ve Katoh tarafından yapıldı.[5] Bu çalışmalarda ışın direk nükleus üzerine odaklanarak lens materyalinin optik kırılması oluşturuldu. Takip eden dönemlerde Erbium-YAG lazer, ND:YAG sistemleri bu amaç için denendi.
Femtosaniye lazerler daha kısa atış süresine sahiptirler; 10-15 sn. Bu süre diğer lazerlerle karşılaştırıldığında fotokoagülasyon (argon), fotoablasyon (ekzimer) ve Nd:YAG lazerlerde 10-9 kullanılmaktadır. Femtosaniye lazer teknolojisi katarakt cerrahisindeki önemi, bu lazer boyutunun çevre dokulara zarar vermemesi, kornea, iris, zonuller ve kapsül gibi oküler dokuların korunmasını sağlamasıdır.[6] Femtosaniye lazer ilk 2001 yılında ilk olarak refraktif cerrahide lazer in-situ keratomileusis (LASIK) yönteminde flep oluşturmak için kullanıldı.[6] Bu lazer sisteminde birbirine çok yakın odaklanan lazer enerjisinin plazma ve kavitasyon baloncukları oluşturduktan sonra bunların genişlemesi ile bıçak etkisi yaratarak dokuyu ayırması özelliğine dayanır.[7] Lazerin dalga boyu kızıl ötesine yakın olduğu için optik olarak saydam doku tarafından absorbe edilmez., değişik derinlikteki göz dokularında ön kamarada odaklanabilir.
Günümüzde katarakt cerrahisindeki hedef emetropiyi sağlamaktır. Sadece LASIK cerrahisinde değil, femtosaniyenin güvenilirliği, kesinliği, santralizasyonu katarakt cerrahisinde de yerini almıştır. Femtosaniye katarakt cerrahisinde 4 başlık altında toplanabilir; saydam korneal insizyonlar, astigmatik gevşetici insizyonlar, kapsülotomi ve lens parçalanması.
Şu ana 4 femtosaniye lazer sistemi kullanımda ve geliştirilme aşamasında. Bu lazerler LensAR Laser System (LensAR, Orlando, Florida, USA), LenSx Laser System (LensX, Aliso Viejo, California, USA), Catalys Precision Laser System (Optimedica, Santa Clara, California, USA) ve Customlens System (Technolas, München, Germany).
Bunlar arasında LenSx sistemi, ön kapsülotomi ve lens parçalanması aşamaları için USA da FDA (Food and Drug Administration) onayı ilk alan ve pazarda ticari olarak kullanımına ilk olarak geçilen cihaz oldu. Şu anda LensAR sistemi de FDA onayını ön kapsülotomi ve lens parçalanması açısından almış durumdadır. Bu 4 sistemin görüntüleme sistemleri, tedavi algoritmaları birbirinden farklıdır. Lazer uygulaması başlamadan önce hastanın gözü stabilize edilmelidir ve cihazın optik sisteminde görünür hale getirilmelidir. Domuz gözünde ve in-vivo tavşan gözünde yapılan çalışmalarda femtolazerlerin LASIK cerrahisinde kullanımı sırasında Intralase (Abbott Medical Optics, Santa Ana, California, USA) yaklaşık göziçi basınç artışı 89 mmHg iken, VisuMax ile (Carl Zeiss Meditec, Dublin, California, USA) 82 mmHg olarak belirlenmiştir.[8,9]
Her ne kadar göz içi basınç artışı genç refraktif hastalar için tolere edilebilir olsa da yaşlı hastalar retinal iskemi, geçici görme kaybı riski daha yüksektir. İdeal sistem sıkı bir vakum ile birlikte distorsiyon, gözde eğilme olmamasıdır, böylece santralizasyon kesilerin yerlerinin belirlenmesi daha kesin olacaktır. Göze temas edilen yüzey direk körv şeklinde lens olabildiği gibi, bazı cihazlarda ara yüzeyde sıvı da olabilir bu da korneal katlanmaları engeller daha iyi odaklanmış lazer atışı elde edilebilir. Bütün femtolazer sistemleri gözün stabilizasyonu ve minimal göz içi basınç artışı alanında geliştirilmiştir. OptiMedica'nın sıvı optik yüzeyi 8-12 mmHg basınç yüksekliğine sebeb olur, gözü fikse etmek için yeterlidir. LenSx sisteminin körv şeklindeki aplanasyon lensi ve basınçlı halkası bulunmaktadır, LensAR ise temas olmadan sıvı ile doldurulmuş fiksasyon sistemine sahiptir.[10] Kerr ve ark.,[11] sıvı optik ara yüzeye sahip Catalys Precision Laser System kullanarak göz içi basınç değişimini ameliyat sırasında i-Care tonometre ile ölçtüler. Vakum sırasında göziçi basınç yüksekliği artışı 11.4±3.3 mmHg, en yüksek basınç kapsülotomi ve lens parçalanması sonrasında 18.5±4.7 mmHg olarak kaydedildi.
Korneal insizyonlar
Femtosaniye lazerler ideal ve kesin, hedeflenen korneal insizyonu oluşturabilir. Manuel olarak bıçakla yapılan korneal insizyonlar uzunluk ve insizyonun yapısının kontrolünü kesin olarak sağlamayabilirler. Masket ve ark.,[12] kadavra gözlerinde manuel olarak açılan insizyonların basınç altında daha çabuk deforme olduğunu ve potansiyel olarak daha fazla sızdırdığını ancak femtosaniye lazer yöntemi ile oluşturulan insizyonların ise, daha dirençli ve stabil olduğunu gösterdi. Femtosaniye lazerler aynı zamanda güvenilir ve kesin şekilde korneal gevşetici insizyonlar oluşturabilir.[13] Katarakt cerrahisi sırasında aynı zamanda lazer ile arkuat insizyonlar oluşturulabilir ve mevcut astigmat 3.5 D üzerinde bile olsa düzeltilebilir.
Topografik bulgular analiz edilerek dik meridyenin düzleştirilmesi prensibine dayanır.[14] 5°'lik aksda kayma meydana gelmesi, astigmatın düzeltilmesinde etkini %17 azalmasına sebebiyet verdiği düşünülürse, manuel astigmatik keratotomi uygulaması derinlik, uzunluk ve aks açısından femtosaniye lazer kesilerine göre daha az güvenilir olacaktır. İnsizyonlar özel forseps ile ameliyathanede açılır veya bırakılabilir femtolazerin yaptığı pozisyonda kalır.
Kapsülotomi
Fakoemülsifikasyonun en önemli basamaklarından biri kapsülotomi aşamasıdır. Kapsülotomi boyutu ve yerleşimi katarakt cerrahisinde çok tartışılan konulardan birisidir. İntraoküler lensin (IOL) ideal pozisyonda olması ve fonksiyonu kapsüloreksis ile ilişkilidir. İdeal bir kapsüloreksis hidrodiseksiyonu, nükleer hareketliliği, korteks temizlenmesini ve İOL implantasyonunu kolaylaştırır. Kapsüloreksis kenarlarının 360° optik üzerini eşit örtmesi optik desantralizasyonu, eğilme, miyopik kayma, posterior veya anterior kapsüler opasifikasyonu etkiler. Simetrik kapsül açıklığının olması, kapsülün kırışma, kontraksiyon etkisini ve buna bağlı değişiklikleri azaltır.[15,16]
Kapsül yırtılması, arka kapsül ayrılması, vitre kaybı ve İOL konulması aşamasında yaşanacak sıkıntılar, uygunsuz kapsülotomi nedeniyle meydana gelebilir.[17,18] Efektif lens pozisyonu ile kapsüloreksis boyutu arasında direk ilişkinin olduğu gösterilmiştir.[19] Efektif lens pozisyonunun uygunsuz olması refraktif kusura sebeb olabilir. 1 mm lens pozisyonunun değişmesi ile 1.25 D refraktif kusur meydana gelir.[20,21] Torik İOL ve multifokal İOL'ler düşünüldüğünde çok daha küçük sapmalarla daha büyük oranda refraktif kusur meydana getirebilir. İOL'de hafif eğim, desantralizasyon, veya rotasyon tolere edilmesi zor visüel aberasyonlara sebeb olabilir.[22,23]
Kapsülotominin yerleşimi İOL'ün santralizasyonu ile direk ilişkilidir. Mevcut teknolojiyle pupil kenarı veya limbus kenarı gibi anatomik odakların dışında çok az alet kapsülotominin yerinin belirlenmesinde yardımcı olmaktadır. Femtosaniye yöntemi ile kapsülotomi ilk olarak hayvanlarda ve kadavralarda yapıldı. Nagy ve ark.,[24] 5 mm kapsüloreksis yapmayı hedeflediğinde manuel olarak 5.88±0.73, femtosaniye lazer kullanarak ise 5.02±0.04 mm olarak kapsüloreksis sağlayabilmişlerdir.
Elektron mikroskopi ile değerlendirildiğinde ise metoddan bağımsız olarak kapsül kenarlarının pürüzsüz olduğunu tespit etmiştir. Trackman ve ark.,[25] non randomize klinik çalışmada femtosaniye lazer ile 49, manuel olarak ise 24 tane ön kapsülotomi oluşturdu. Hedeflenen kapsüloreksis çapı ile karşılaştırıldığında 0.18±0.17 mm femtosaniye yöntemi ile, 0.42±0.54 mm manuel yöntemle sapma tespit edildi.
Nagy ve ark.,[26] femtolazer ile uygulanan kapsülotomilerde kapsülün İOL optiğinin üzerinde yerleşimini nedeniyle uzun vaadede horizontal desantralizasyon azaldığını gösterdiler.[27]
Filipinlerden Uy ve ark.,[27] manuel kapsüloreksis ve femtolazer ile kapsüloreksis yapılan gözlerin refraktif sonuçlarını karşılaştırdılar. Bu çalışmada göre sferik ekivalanın hedeflenen refraksiyon değerinden ortalama sapma miktarı manuel grupta +0.41±0.40 D, femtolazer grubunda ise -0.18±0.515 D olarak belirgin olarak manuel grupta daha fazlaydı.
Mihalltz ve ark.,[28] femtosaniye lazer ile uygulanan kapsülotomili gözleri manuel yöntemle karşılaştırdığında internal aberasyonların lazer grubunda daha azaldığını ve optik kalite açısından daha avantajlı olduğunu gösterdiler.
Femtosaniye Lazer Lens Parçalanması
Femtosaniye lazerler nükleusu parçalamak için kullanılabilir, böylece cerrahın parçalamak için uygulayacağı manevraları minimale indirgenmiş olur. Nükleusun parçalanması ve alınması fakoemülsifikasyondaki en önemli manevralardan birisidir.
Birçok çalışma fakoemülsifikasyon probundan ultrason enerjisinin miktarının azalması ile kapsül komplikasyonlarının ve korneal endotel hücre hasar riskinin azaldığını göstermiştir.[29,30]
Fakoemülsifikasyon süresi ve ortalama fakoemülsifikasyon gücü nükleer opaklık ile pozitif korelasyon gösterir.[31] Femtosaniye lazer kullanıldığında değişik paternlerde nükleus parçalanabilir (çapraz patern, 6-8 kesi ile kek paterni, kek paterni ile birlikte dairesel halkalar) ve sert olan nükleus daha yumuşak kıvama gelmiş olur (Resim 1).
Lensin parçalanması LenSx'de nükleusun derinindeki mesafes,nden başlayarak yüzeye doğru ilerler.
Ameliyat öncesi parametreleri belirlerken güvenlik olarak en az 400 mikron kadar arka kapsülden uzak olmakta fayda vardır, bu da ancak cihazla birleştirilmiş görüntüleme sisteminden belirlenebilmektedir. (Resim 2). Fakoemülsifikasyon sırasında kullanılan ultrason enerjisi ısı artışına ve serbest radikallerin oluşmasına bağlı olarak korneal hasar verebilir. Murano ve ark.,[32] ultrason sonrası oksidatif stress ve hücre nekrozu gösterdi ve kornea endotel hücre hasarının serbest radikallerden kaynaklandığını rapor etti. Shin ve ark.,[33] ultrason süresinin uzamasıyla hücre hasarı arasında direk ilişki olduğunu gösterdi. Nagy ve ark.,[34] femtosaniye lazer yardımıyla uygulandığında fakoemülsifikasyon gücünün %43 daha az kullanıldığını ve fakoemülsifikasyon süresinin de %51 oranında azaldığını gösterdi.
Resim 2: Görüntüleme sistemi ile parçalanacak nükleusun arka kapsül mesafesi ayarlanabilir.
Bu çalışmada komplikasyon rapor edilmedi. 29 hastayı içeren randomize klinik çalışmada ise Batlle ve ark.,[35] kümülatif dispersive enerjiyi manuel ve femtosaniye lazer ile farklı katarakt seviyelerinde karşılaştırdı. Manuelde enerji 18.9 iken femtolazer yönteminde 11.6'ya düşerek %40 oranında azalma saptadı (p<0.05). Hengerer ve ark.,[31] Catalys Precision Laser System, Optimedica cihazını kullanarak 57 hastaya femtolazer yöntemi ile, 52 hastaya geleneksel manuel fakoemülsifikasyon yöntemi uygulayarak efektif fako sürelerini (EPT) karşılaştırdı.
Femtolazer grubunda EPT 0.16±0.21 saniye iken manuel fakoemülsifikasyon uygulanan grupta 4.07±3.14 saniye olarak rapor ettiler. Femtolazer ile nükleusun parçalandığı fakoemülsifikasyon uygulamalarında EPT daha kısadır. Hengerer ve ark.,[32] diğer çalışmalarında farklı lens parçalama yöntemlerini EPT üzerine etkisini karşılaştırdılar. Catalys Precision Laser sistemini kullanarak 350 mikronluk ızgara paterni ile 500 mikronluk ızgara paternini 2 farklı gruba uygulayıp, EPT açısından değerlendirdiler.
Nükleusun 350 mikronluk parçalara ayrılan grupta EPT 0.03±0.05 saniye iken 500 mikronluk parçalar oluşturulan grupta 0.21±0.26 saniye olarak belirlendi. Nükleusun parçalara ayrılarak yumuşatılmasının EPT üzerine olumlu etkisi olduğu bu çalışma ile gösterilmiştir. Takacs ve ark.,[33] femtosaniye lazer yardımıyla yapılan fakoemülsifikasyon cerrahisi ile manuel yapılan cerrahiyi santral korneal kalınlık ve endotel hücre sayımı açısından karşılaştırdı. Lazer yardımıyla yapılan grupta daha az korneal ödem olduğunu rapor ettiler, ve bunu da daha az travma olduğu için endotel zedelenmenin daha az olmasına bağladılar.
Femtosaniye lazer yardımıyla nucleus parçalanmasında kişiye özel ya da nucleus sertliğine özel farklı algoritmalar uygulanabilir. Cerrahın seçimine veya cihazın özel algoritmasına bağlı olarak tedavi profili değişir. Özellikle “divide and conquer” yönteminde ile karşılaştırınca için insize edilmiş nükleus için daha az enerji kullanarak segmentler alınabilir. “Chop” yöntemini için ise, parçalanmış nükleusu ayırma ve alma daha kolay olacaktır.
Femtosaniye yardımıyla katarakt cerrahisi
Ameliyat öncesi değerlendirme; ideal hastaların özellikleri:
• 5 mm üzerinde pupil genişliği.
• Saydam kornea: etkili lazer ışını geçişini sağlayacaktır.
• İleri derecede glokomu olan hastalar basınçlı fiksasyon nedeniyle olumsuz etkilenebilirler.
• Koopere ve ileri derecede anksiyetesi olmayan hastalar.
• Dar kapak aralığı olmayan hastalar.
Femtolazer yardımıyla katarakt cerrahisi olacak hastaların medikal durumlarını değerlendirmek ve doğru biyometrik ölçümler yapmak çok önem taşır. Korneaya temas edilip gözün sabitleme aşamasında hasta koopere olabilmelidir. Bu aşama topikal anestezi ile yapılmaktadır, sedasyon genellikle tercih edilmemektedir.
Femtosaniye lazer basamağındaki cerrahi süre yaklaşık 3-5 dakikadır. Pupilin tam dilate olmuş olması gerekmektedir ki lazer uygulaması etkili olarak uygulanabilsin. Gözün santralizasyonu ve vakumla fikse edilmesi başarılı lazer ablasyonu için şarttır. Hastayla devamlı konuşarak iletişim kurulmalı ve yönlendirilmelidir.
Baş pozisyonu ve gözün aplanasyon sistemine gore yönünü operasyon başlamadan önce belirlemelidir. Eğik duran baş pozisyonu işlemi uzatabilir ve zorlaştırabilir.
Femtolazer uygulaması farklı operasyon odasında uygulanabilir, fakoemülsifikasyon sisteminin kurulu olduğu odaya geçilerek hasta en baştan steril edilir. Kesilmiş insizyonların açılması için künt forsepsin kullanılması faydalı olacaktır (Resim 3). Utrata forsepsi de kullanılabilir. Kesilmiş olan ön kapsülün alınması aşamasında dikkatli olunması gereklidir, kapsüloreksis kenarları tam olarak ayrılmamış olabilir, radial yırtıklar arka kapsüle doğru ilerleyebilir.
Ön kamaranın hidrodiseksiyon öncesinde basıncın azaltılarak dengelenmesi yani dekompresyon çok önemli bir adımdır, kapsüler blok sendromuna sebebiyet verebilir. Hidrodiseksiyon sırasında fazla kapsül içi gaz olabileceği için dikkatli davranılmalıdır. Nükleus parçalarının alınması seçilen lazer programına, paterne bağlıdır. Korteksin alınması daha zordur, ısının capsule yapıştırmış olabileceği görüşleri bulunmaktadır.[34] Manuel yöntemden daha belirgin ince tabaka korteks tabakası mevcuttur.
Tanjansiyel süpürme hareketi ile korteksin alınması güvenli olabilir, ince radial yırtıkların olabileceği unutulmamalıdır. Femtosaniye yardımıyla katarakt cerrahisi standart uygulanan fakoemülsifikasyona alternatiftir. Güvenli olarak uygulanabilen, etkili bir yöntemdir ve birçok avantajları bulunmaktadır ancak klinik üstünlüğü henüz kanıtlanmamıştır. Potansiyel klinik avantajlarını göstermek için daha çok klinik çalışmaya ihtiyaç bulunmaktadır.
KAYNAKLAR/REFERENCES